外科?？谱o理技術

時間：2016-01-11 10:46:06 瀏覽量：1909次

換藥技術

（一）目的:為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預防、控制傷口感染，促進傷口愈合。
（二）實施要點
1.評估患者:(1)詢問、了解患者的身體狀況。 (2)觀察、了解傷口局部情況。
2.操作要點: (1)核對醫(yī)囑。(2)協(xié)助患者取得舒適的體位。(3)正確暴露傷口。
(4)區(qū)分傷口類型并采取相應的換**法。(5)正確處理傷口并固定。
3.指導患者:
(1)告知患者換藥的目的及配合事項。
(2)告知患者注意保持傷口敷料清潔干燥，敷料潮濕時應當及時更換。
（三）注意事項
1.嚴格執(zhí)行無菌操作原則。
2.包扎傷口時要保持良好血液循環(huán)不可固定太緊，包扎肢體時應從身體遠端到近端，促進靜脈回流。

靜脈留置針技術

（一）目的:為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長期輸液患者。
（二）實施要點:1.評估患者:
(1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋并取得患者配合。(2)評估患者局部皮膚及血管情況。
2.操作要點：
(1)核對醫(yī)囑,做好準備。 (2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準備，取舒適體位。
(3)選擇患者適宜的穿刺部位進行穿刺, 穿刺成功后，松開止血帶，并壓住導管前端處的靜脈，抽出針芯，連接肝素帽或者正壓接頭，用無菌透明膜作封閉式固定（安全留置針省略部分步驟）。
將輸液器與肝素帽或者正壓接頭連接。 (5)根據患者病情調節(jié)滴速。
(6)在無菌透明膜上注明穿刺日期。
(7)協(xié)助患者取舒適臥位，將呼叫器放置于患者可及位置。(8)觀察患者情況。
(9)封管時消毒肝素帽或者正壓接頭，用5-10毫升肝素鹽水正壓封管。
3.指導患者：
(1)向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。
(2)告知患者注意保護使用留置針的肢體，不輸液時，也盡量避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導管。
（三）注意事項
1.更換透明貼膜后，也要記錄當時穿刺日期。2.靜脈套管針保留時間可參照使用說明。
3.每次輸液前后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問患者有關情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導管，給予處理。

心肺復蘇基本生命支持術

（一）目的: 以徒手操作來恢復猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識，搶救發(fā)生突然意外死亡的患者。
（二）實施要點：  1.評估患者:
(1)判斷患者意識:呼叫患者、輕拍患者肩部。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。
(2)判斷患者呼吸：通過看、聽、感覺（看：胸部有無起伏；聽：有無呼吸音；感覺：有無氣流逸出。）三步驟來完成，判斷時間為10秒鐘，無反應表示呼吸停止,應立即給予人工呼吸。
(3)判斷患者頸動脈搏動：術者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當于喉結的部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。判斷時間為10秒鐘。如無頸動脈搏動，應立即進行胸外按壓。
2.操作要點:  (1)開放氣道:將床放平，如果是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放置于仰臥位。
‚如有明確呼吸道分泌物，應當清理患者呼吸道，取下活動義齒。ƒ開放氣道，采用仰頭抬頦法。
(2)人工呼吸:
口對口人工呼吸：送氣時捏住患者鼻子，呼氣時松開，送氣時間為1秒，見胸廓抬起即可。
‚應用簡易呼吸器：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8-10升/分，一手固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400—600毫升，頻率10—12次/分。
(3)胸外按壓：按壓部位：胸骨中下1/3處。
‚按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。
ƒ按壓幅度：使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反復進行。
„按壓時間:放松時間=1:1。   …按壓頻率:100次/分。  †胸外按壓:人工呼吸=30：2。
‡操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及人工呼吸10秒鐘，如已恢復，進行進一步生命支持；如頸動脈搏動及人工呼吸未恢復，繼續(xù)上述操作5個循環(huán)后再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。
（三）注意事項
1.人工呼吸時送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。
2.胸外按壓時要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。
3.胸外按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。按壓時手掌掌根不能離開胸壁。

經氣管插管/氣管切開吸痰法

（一）目的: 保持患者呼吸道通暢，保證**的通氣。
（二）實施要點: 1.評估患者: (1)了解患者病情、意識狀態(tài)。
(2)了解呼吸機參數設置情況。(3)對清醒患者應當進行解釋,取得患者配合。
2.操作要點：
(1)做好準備,攜物品至患者旁，核對患者。
(2)將呼吸機的氧濃度調至100%，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。
(3)接負壓吸引器電源或者中心負壓吸引裝置，調節(jié)壓力（成人為150—200mmHg）。
(4)打開沖洗水瓶。
(5)撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負壓管相連。
(6)非無菌手斷開呼吸機與氣管導管，將呼吸機接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉邊吸引，避免在氣管內上下提插。
(7)吸痰結束后立即接呼吸機通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調至原來水平。
(8)沖洗吸痰管和負壓吸引管，如需再次吸痰應重新更換吸痰管。
(9)吸痰過程中應當觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。
(10)協(xié)助患者取安全、舒適體位。
（三）注意事項
1.操作動作應輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。
2.注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不可粗暴盲插。
3.吸痰管**外徑不能超過氣管導管內徑的1/2,負壓不可過大，進吸痰管時不可給予負壓，以免損傷患者氣道。
4.注意保持呼吸機接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。
5.沖洗水瓶應分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。
6.吸痰過程中應當密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時,應當立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入。

心電監(jiān)測技術

（一）目的:   監(jiān)測患者心率、心律變化。
（二）實施要點:   1.評估要點：  (1)評估患者病情、意識狀態(tài)。  (2)評估患者皮膚狀況。
(3)對清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。
(4)評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。
2.操作要點：   (1)檢查監(jiān)測儀功能及導線連接是否正常。
(2)清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。
(3)將電極片連接至監(jiān)測儀導聯(lián)線上，按照監(jiān)測儀標識要求貼于患者胸部正確位置，避開傷口，必要時應當避開除顫部位。
(4)選擇導聯(lián)，保證監(jiān)測波形清晰、無干擾，設置相應合理的報警界限。
3.指導患者：
(1)告知患者不要自行移動或者摘除電極片。
(2)告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。
(3)指導患者學會觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時告訴醫(yī)護人員。
（三）注意事項
1.根據患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。
2.密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。
3.每日定時回顧患者24小時心電監(jiān)測情況，必要時記錄。
4.正確設定報警界限，不能關閉報警聲音。
5.定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，定時更換電極片和電極片位置。
6.對躁動患者,應當固定好電極和導線，避免電極脫位以及導線打折纏繞。
7.停機時，先向患者說明，取得合作后關機，斷開電源。

除顫技術

（一）目的：糾正患者心律失常。
（二）實施要點1.評估要點：了解患者病情狀況，評估患者意識、心電圖狀況以及是否有室顫波。
2.操作要點：
(1)迅速攜除顫器及導電糊或者生理鹽水紗布至患者旁。(2)監(jiān)測患者心律。
(3)在電極板上涂以適量導電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。
(4)確認電復律方式為非同步方式，能量選擇正確。
(5)電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸, 壓力適當。
(6)再次觀察心電示波，確實需要除顫，充電后雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。
（三）注意事項：
1.除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性起搏器，應注意避開起搏器部位至少10厘米。
2.除顫前確定周圍人員無直接或者間接與患者接觸。
3.操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。
4.動作迅速，準確。 5.保持除顫器完好備用。

患者約束法

（一）目的
1.對自傷、可能傷及他人以及的患者限制其身體或者肢體活動，確?；颊甙踩?，保證治療、護理順利進行。
2.防止患兒過度活動，以利于診療操作順利進行或者防止損傷肢體。
（二）實施要點： 1.評估患者:
(1)評估患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動度、約束部位皮膚色澤、溫度及完整性等。
(2)評估需要使用保護具的種類和時間。
(3)向患者和家屬解釋約束的必要性,保護具作用及使用方法,取得配合。
2.操作要點:
(1)肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉墊包裹腕部或者踝部；將保護帶打成雙套結套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫；將保護帶系于兩側床緣；為患者蓋好被整理床單位及用物。
(2)肩部約束法: 暴露患者雙肩；將患者雙側腋下墊棉墊；將保護帶置于患者雙肩下，雙側分別穿過患者腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被，整理床單位及用物。
(3)全身約束法：多用于患兒的約束。具體方法是：將大單折成自患兒肩部至踝部的長度，將患兒放于中間；用靠近護士一側的大單緊緊包裹同側患兒的手足至對側，自患兒腋窩下掖于身下，再將大單的另一側包裹手臂及身體后，緊掖于靠護士一側身下；如患兒過分活動，可用繃帶系好。
3.指導患者:
(1)告知患者及家屬實施約束的目的、方法、持續(xù)時間,使患者和家屬理解使用保護具的重要性、安全性，征得同意方可使用。
(2)告知患者和家屬實施約束中,護士將隨時觀察約束局部皮膚有無損傷、皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循環(huán)狀況，定時松解。
(3)指導患者和家屬在約束期間保證肢體處于功能位，保持適當的活動度。
（三）注意事項
1.實施約束時,將患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能伸進一、二手指為原則。
2.密切觀察約束部位的皮膚狀況。
3.保護性約束屬制動措施，使用時間不宜過長,病情穩(wěn)定或者治療結束后，應及時解除約束。需較長時間約束者，每2小時松解約束帶1次并活動肢體,并協(xié)助患者翻身。
4.準確記錄并交接班，包括約束的原因、時間，約束帶的數目，約束部位，約束部位皮膚狀況，解除約束時間等。

“T”管引流護理

（一）目的；1.防止患者發(fā)生膽道逆行感染。 2.通過日常護理保證引流的**性。
3.觀察膽汁的量、顏色、性質。
（二）實施要點： 1.評估患者： (1)詢問、了解患者病情。 (2)評估患者“T”管引流情況。
2.操作要點：
(1)做好準備,協(xié)助患者擺好體位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮擋患者。
(2)將固定于腹壁外的“T”管，連接引流袋，引流袋應低于“T”管引流口平面。
(3)維持**引流，引流管勿打折、勿彎曲，囑患者保持**體位，即平臥時引流管應低于腋中線，站立或者活動時不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。
(4)觀察膽汁顏色、性質、量，并記錄。
(5)根據患者情況每天或者隔日更換引流袋一次,具體方法是:鋪墊巾于所換引流管口處的下方，用止血鉗夾住引流管近端，將新引流袋檢查后掛于床邊，出口處擰緊；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口處斷開，將舊引流袋放于醫(yī)用垃圾袋中；消毒引流管口周圍，將新的引流袋與引流管連接牢固，觀察有無引流液引出并妥善固定。
(6)“T”管拔除后，局部傷口以凡士林紗布堵塞，1-2日會自行封閉，觀察傷口滲出情況，體溫變化、皮膚鞏膜黃染、嘔吐、腹痛、腹脹等情況。
3.指導患者:
(1)告知患者放置或者更換引流袋的注意事項；(2)指導患者在身體活動過程中保護“T”管。
（三）注意事項
1.嚴格執(zhí)行無菌操作，保持膽道引流管通暢。
2.妥善固定好管路，操作時防止牽拉，以防“T”管脫落。
3.保護患者引流口周圍皮膚，局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸漬引起局部皮膚破潰和感染。

造口護理技術

（一）目的： 1.保持造口周圍皮膚的清潔。   2.幫助患者掌握正確護理造口的方法。
（二）實施要點：１.評估患者：(1)詢問、了解患者對護理造口方法和知識掌握程度。
(2)了解患者造口類型及造口情況。(3)評估患者造口的功能狀況。
(4)評估患者自理程度，以決定護理的方式。
２.操作要點：
(1)協(xié)助患者取舒適臥位，必要時使用屏風遮擋。(2)由上向下撕離已用的造口袋，并觀察內容物。
  3)溫水清潔造口及周圍皮膚，并觀察周圍皮膚及造口的情況。4)用造口量度表量度造口的大小、形狀。
(5)繪線，做記號。  (6)沿記號修剪造口袋底盤，必要時可涂防漏膏、保護膜。
(7)撕去粘貼面上的紙，按照造口位置由下而上將造口袋貼上，夾好便袋夾。
3.指導患者：
(1)向患者解釋利用造口袋進行造口管理的重要性，強調患者學會操作的必要性。
(2)向患者介紹造口特點以減輕恐懼感，引導其盡快接受造口的現(xiàn)實而主動參與造口自我管理。
（三）注意事項
１.護理過程中注意向患者詳細講解操作步驟。２.更換造口袋時應當防止袋內容物排出污染傷口。
  ３.撕離造口袋時注意保護皮膚，防止皮膚損傷。4.注意造口與傷口距離，保護傷口，防止污染傷口。
5.貼造口袋前應當保證造口周圍皮膚干燥。
6.造口袋裁剪時與實際造口方向相反，不規(guī)則造口要注意裁剪方向。
7.造口袋底盤與造口粘膜之間保持適當空隙（1-2毫米），縫隙過大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過小底盤邊緣與粘膜摩擦將會導致不適甚至出血。
8.如使用造口輔助用品應當在使用前認真閱讀產品說明書，如使用防漏膏應當按壓底盤15-20分鐘。
9.教會患者觀察造口周圍皮膚的血運情況，并定期手擴造口，防止造口狹窄。

膀胱沖洗護理

（一）目的：1.使尿液引流通暢。  2.治療某些膀胱疾病。
   3.清除膀胱內的血凝塊、粘液、細菌等異物，預防膀胱感染。
   4.前列腺及膀胱手術后預防血塊形成。
（二）實施要點：1.評估患者：
(1)詢問、了解患者病情，向患者解釋，取得合作。
(2)了解患者尿液的性狀、有無尿頻、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排盡尿液及尿管通暢情況。
2.操作要點：(1)進行核對，做好準備。   (2)洗手，戴口罩。
(3)將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導尿管和尿袋。連接前對各個連接部進行消毒。
(4)打開沖洗管，夾閉尿袋，根據醫(yī)囑調節(jié)沖洗速度。
(5)夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液。如此反復進行。
(6)在持續(xù)沖洗過程中，觀察患者的反應及沖洗液的量及顏色。評估沖洗液入量和出量，膀胱有無憋脹感。
(7)沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。
(8)協(xié)助患者取舒適臥位。
（三）注意事項：1.嚴格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。
2.沖洗時若患者感覺不適，應當減緩沖洗速度及量，必要時停止沖洗，密切觀察，若患者感到劇痛或者引流液中有鮮血時，應當停止沖洗，通知醫(yī)師處理。
3.沖洗時，沖洗液瓶內液面距床面約60厘米，以便產生一定的壓力，利于液體流入，沖洗速度根據流出液的顏色進行調節(jié)，一般為80-100滴/分鐘；如果滴入藥液，須在膀胱內保留15-30分鐘后再引流出體外，或者根據需要延長保留時間。
4.寒冷氣候，沖洗液應加溫至35℃左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痙攣。
5.沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢。

腦室引流管的護理

（一）目的：1.保持引流通暢。2.防止逆行感染。3.便于觀察腦室引流液性狀、顏色、量。
（二）實施要點：1.評估患者：(1)了解患者病情、生命體征，向患者解釋、取得合作。
(2)詢問患者有無頭痛等主觀感受。
２.操作要點：
(1)進行核對，做好準備。   (2)觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。
(3)嚴密觀察腦脊液引流量、顏色、性質及引流速度。
(4)保持引流通暢，穿刺部位干燥，引流系統(tǒng)的密閉性。
(5)引流袋懸掛高度應當高于腦平面10－20厘米，以維持正常顱內壓。
(6)每日更換頭部無菌治療墊巾，并在無菌操作下更換引流袋。  (7)保證患者體位舒適。
３.指導患者：  (1)指導患者取適合的臥位。(2)告訴患者不能隨意移動引流袋位置。
(3)告訴患者保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口。
（三）注意事項
1.應當讓患者頭枕無菌治療巾。2.搬動患者時先夾畢引流管，待患者安置穩(wěn)定后再打開引流管。
3.幫助患者翻身時，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。
4.患者出現(xiàn)精神癥狀、意識障礙時，應當適當約束。 5.患者發(fā)生引流不暢時，告知醫(yī)師。

胸腔閉式引流管的護理

（一）目的：  1.保持引流通暢，維持胸腔內壓力。
2.防止逆行感染。   3.便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量。
（二）實施要點：1.評估患者：
(1)了解患者病情、生命體征，向患者解釋，取得合作。  (2)觀察胸腔引流情況。
2.操作要點：
(1)進行核對，做好準備。（注：水封瓶準備：要在瓶內注入外用鹽水，注水量以水柱波動4-6厘米為宜，在引流瓶的水平線上注明日期及水量）。  (2)用兩把止血鉗雙重加閉引流管。
(3)消毒引流管連接口，并與負壓引流筒或者水封瓶連接。   (4)觀察引流是否通暢。
5)將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60—100厘米6)觀察引流液的性質、量及患者反應。
3.指導患者：
(1)囑患者不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。
(2)拔除引流管前囑患者深吸氣，然后摒住，以免拔出引流管時管端損傷肺臟或者疼痛及造成氣胸。
（三）注意事項
1.術后患者若血壓平穩(wěn)，應取半臥位以利引流。
2.水封瓶應位于胸部以下，不可倒轉，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定。
3.保持引流管長度適宜，翻身活動時防止受壓、打折、扭曲、脫出。
4.保持引流管通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質，并作好記錄。如引流液量增多，及時通知醫(yī)師。
5.更換引流瓶時，應用止血鉗夾閉引流管防止空氣進入。注意保證引流管與引流瓶連接的牢固緊密，切勿漏氣。操作時嚴格無菌操作。
6.搬動患者時，應注意保持引流瓶低于胸膜腔。
7.拔除引流管后24小時內要密切觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等。觀察局部有無滲血、滲液，如有變化，要及時報告醫(yī)師處理。

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